Dr Mestafa G’Idir

La pathologie psychiatrique, communément appelée maladie mentale, regroupe un ensemble de troubles dont l’origine peut être traumatique, psychogène, génétique, développemental, organique ou toxique. La pathologie mentale s’exprime essentiellement par une souffrance d’ordre psychique. Elle compromet, elle altère parfois de façon durable, la pensée, les sentiments ou encore la conduite humaine. La pathologie mentale fait partie du champ d’étude et pratique de la psychiatrie, de la psychopathologie et de la psychologie clinique.

De « l’aliénisme » d’avant la révolution Française à la psychiatrie moderne actuelle, une évolution extraordinaire s’est opérée. On notera d’abord la disparition du terme ou de l’appellation péjorative de « fou » au profit d’un statut de malade, et d’un statut médical qui précéda la mise en place des asiles psychiatriques et par la suite d’hôpitaux psychiatriques. On notera ensuite l’apport de l’école française (P. Pinel, Esquirol, C. Lasègue) et de l’école Allemande (Kraepelin…) dans le développement des connaissances sur ces pathologies mentales, notamment les différentes tentatives de classifications des maladies mentales ainsi que la prise en charge des leur troubles. Ce n’est qu’après la seconde guerre mondiale, avec l’apparition des traitements psychotropes, que la prise en charge des troubles commence à voir le jour. Cette possibilité de prendre en charges les malades, singulièrement les malades psychotiques, s’est généralisée et s’est “popularise” avec l’apparition des premiers neuroleptiques (Largatil et l’halopéridol) qui ont permis de traiter certains symptômes (l’agitation, le délire ou encore les hallucinations) et de “stabiliser” les patients pour leur permettre un éventuel retour au domicile. Cette mutation du dogme concernant le “malade mentale” s’est opérée grâce à l’abandon des systèmes d’internement et d’enfermement des malades au profit d’un système d’externalisation et de désinstitutionalisation, d’où l’apparition de la psychiatrie de secteur dans les années 60. Malgré cette évolution globale, il n en demeure pas moins que des stéréotypes ou même des mythes sur la maladie mentale subsistent encore dans certaines sociétés. En effet, on peut citer quelques exemples : les maladies psychiatriques ne sont pas de véritables maladies comme les maladies cardiovasculaires ou le diabète, les malades mentaux sont tout simplement « fous », les personnes souffrant de maladies graves comme la schizophrénie sont généralement dangereux et violents ou encore les maladies mentales sont la conséquence d’une mauvaise éducation …etc. (narsad.org).

La pathologie mentale continue de bénéficier de plusieurs types d’approches, que celles-ci portent sur la recherche ou sur la clinique l’objectif était, sans doute, de mieux comprendre la maladie mentale dans sa globalité pour la mieux prendre en charge dans des structures de soins.

En effet, en psychiatrie l’approche privilégiée est basée sur le modèle bio-psycho-social. Ce modèle a l’ambition d’intégrer en un tout le modèle biologique impliquant un dérèglement biologique et organique du fonctionnement cérébral auquel il faut apporter des réponses thérapeutiques médicamenteuses, le modèle psychologique impliquant les fonctions dites psychiques déficientes qu’il convient de traiter notamment par psychothérapie et enfin un dernier modèle basé sur modèle de l’intégration du patient à un milieu, à un environnement humain pour stimuler les interactions avec autrui et lutter contre l’isolement. L’approche psychiatrique de la maladie mentale combine donc le diagnostique, la prévention et le traitement des troubles.

En psychopathologie, en revanche, le symptôme y est vu comme l’un des aspects du trouble psychique déterminé par le type d’angoisse car, dans ce contexte, le problème est abordé par la description des faits cliniques (symptômes) et l’ensemble des faits cliniques régulièrement associés (syndromes) dont la finalité n’est autre que l’analyse des troubles et de leurs origines pour une hypothèse explicative. Il faut noter cependant que cette approche descriptive sous forme de classification des symptômes et de regroupement syndromique, représente une aide fondamentale et nécessaire dans la discussion et pour l’établissement de diagnostics. Une approche étroitement liée aux modèles théoriques explicatifs. Parmi ces modèles explicatifs assez répondu en psychopathologie, on retiendra le plus ancien ; il s’agit d’un modèle psychopathologique de type psychanalytique (psychanalyse) issu de la théorie Freudienne. Il représente un des systèmes les plus pertinents puisqu’il permet à la fois la compréhension, l’explication et la prise en charge des patients (psychothérapie). Ce modèle s’adressait, au départ, aux patients atteints de névroses (Freud) et s’est généralisé, ensuite, aux patients atteints de psychoses (Lacan). Il consiste à élaborer une métapsychologie reposant sur l’interprétation d’évènements vécus par le patient durant son enfance dont le but était de mettre un accent sur la “signification cachée” du trouble, et de l’étudier et de l’analyser ensuite à partir de deux topiques que sont : le conscient – l’inconscient – le préconscient versus Moi – ça – Sur Moi. On peut prendre le risque de dire, de façon schématique, que pour protéger et conserver l’intégrité de l’individu, cette théorie s’est attelée à analyser, à expliquer et à rendre compte des mécanismes de défenses permettant au Moi de faire face aux pulsions inacceptables et tyranniques du ça et aux pressions fortes du Sur Moi ou encore à toutes les agressions de l’extérieur. Parmi ces mécanismes de défense on peut citer par exemple la conversion, la dénégation, le déni, le déplacement, la formation réactionnelle, l’identification, l’introjection, l’isolement, la projection, le refoulement, la régression, la somatisation ou encore la sublimation.

La pathologie mentale a suscité un débat tant empirique que scientifique aussi vieux qu’elle mais, plus intense à partir de la fin des années trente, d’où les différents modèles d’étude. Dans les années quarante le modèle cognitivo-comportemental s’appuyant sur le schéma classique de la stimulation-réponse considérait que le comportement pathologique est déterminé par un stimulus particulier. Dans les années cinquante, avec Bateson, le modèle dit systémique analyse la maladie, notamment la schizophrénie, pas uniquement au point de vue de l’observation et de la description des symptômes mais prend en compte toute la cellule familiale et environnementale. Ce modèle met l’accent sur le rôle de l’environnement familial dans la communication et les interactions sociales, d’où les noms de thérapies familiales ou de groupes habituellement pratiquées chez les toxicomanes et les alcooliques. Ce modèle privilégie la méthode de la communication verbale et non verbale, l’interprétation de la non communication (le silence) et la sollicitation de la métacognition dans des conditions particulières d’échanges conversationnels et d’interaction avec autrui (cf. l’école de Palo Alto ou the Mental Research Institute fondé par Gregory Bateson).

La pathologie mentale s’est également appuyée sur les outils qu’offrait la biologie pour étudier la transmission de neuromédiateurs comme la sérotonine et la dopamine dans certaines pathologies mentales comme par exemple la schizophrénie, les troubles de l’humeur, les TOC ou encore les troubles alimentaires. Ce modèle biologique de type neurochimique a joué un rôle prépondérant dans l’avancée thérapeutique. Un autre modèle biologique de type génétique dédié plutôt à l’étude des constellations familiales des troubles identiques ou apparentés dont l’objectif était de déterminer le taux de concordance au sens statistique du terme (ex. un individu a plus de chance de développer la schizophrénie si un des parents en est atteint), en d’autres termes c’est de déterminer le poids des interactions gêne-environnement dans l’atteinte mentale ou psychique.

Au plan “neuroscientifique”, la pathologie mentale bénéficie de l’apport de modèles neurobiologiques qui, en plus de s’intéresser au fonctionnement cognitif, présentent un grand intérêt pour les fonctions cérébrales. Ce modèle, issue de la tradition cognitiviste, vise à inférer l’existence d’un éventuel dysfonctionnement cérébral à partir des seules analyses des performances cognitives des patients. Il s’agit plutôt d’un modèle issu de la neuropsychologie comportementale. La recherche des dysfonctionnements anatomo-fonctionnels, en terme de structures cérébrales altérées, est rendue possible grâce l’utilisation des outils issus des neurosciences (Scaner, TEP, IRM, IRMf…). Ce modèle issu de la neuropsychologie cognitive privilégie une démarche purement fonctionnelle, c’est-à-dire le fonctionnement cérébral en fonction d’un travail (tâche) cognitif réalisé. Les études récentes, menées chez des patients victimes de troubles obsessionnels compulsifs (TOC), montrant que les patients présentaient une élévation de l’activité cérébrale de certaines zones du cortex frontal illustre précisément les objectifs d’un tel modèle. Enfin, s’il ne nous appartient pas, en tout cas dans ce rapport, de prendre position ou de juger du bon ou du mauvais modèle, on peut dire que le cerveau et la pathologie mentale sont entre de bonnes mains et de croire que ces différentes approches avaient pour objectif unique le bien être des patients.

Il nous paraît essentiel d’aborder, ici, dans cet aperçu général, un élément important, qui a jalonné l’histoire de la psychiatrie, de la psychologie clinique ou encore de la psychopathologie. Il s’agit de la question de la classification des maladies mentales. En effet, l’idée de classer ce vaste ensemble de troubles est aussi vielle que la pathologie elle-même mais, nous retiendrons pour notre part que deux systèmes de classification, d’inspiration behavioristes, reconnus et utilisés malgré les critiques et les limites. Le premier est le DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder), notamment sa quatrième édition (DSM-IV) édité par l’American Psychiatric Association (APA) et publiée en 1994, la version révisée et mise à jour dans les années 2000, la cinquième édition est prévue pour 2013. Il est utilisé à l’échelle internationale et dans une moindre mesure pour le diagnostique des troubles. Cette classification de type DSM repose à la fois sur l’identification clinique de syndromes et sur les données para cliniques (examens complémentaires). Elle privilégie l’approche axiale des patients atteints de troubles mentaux. On trouve rassemblés, dans l’axe 1, toutes les pathologies psychiatriques caractérisées, les troubles développementaux et de l’apprentissage, les addictions et les intoxications ; dans l’axe2 les troubles de la personnalité et le retard mental ; dans l’axe 3 toutes les pathologies autres que psychiatriques (affections médicales généralisées) ; dans l’axe 4 les problèmes psychosociaux et environnementaux et enfin l’axe 5 est consacré à l’échelle de fonctionnement global.

Le second système de classification est celui mis au point par l’Organisation Mondiale pour la Santé (OMS). Il s’agit également d’une classification internationale des maladies et des problèmes de santé connexes (CIM ou ICD en anglais). La CIM-9 date de 1975, la CIM 10 de 2006 avec un système de mise à jour. Contrairement à la première, la CIM est dédiée à l’analyse systématique, à l’interprétation et à la comparaison des données de mortalité et de morbidité recueillies dans différents pays du monde. Il s’agit d’un système de classification par codage des maladies et des traumatismes, de type statistique et mon-axiale où chaque maladie ne correspond qu’à un seul code (alphanumérique de 3 à 5 caractères). A titre d’exemple, sous le code F00-F99 on trouve rassemblés les troubles mentaux et comportementaux, sous le code G00-G99 les maladies du système nerveux. Dans la catégorie des troubles mentaux et comportementaux on trouve, par exemple, sous le code F20-F29 les troubles schizophréniques, les troubles schizotypiques et les troubles délirants. Sous le code F20-F29 on trouve individualisé comme suite la schizophrénie paranoïde (F20. 0), la schizophrénie hébéphrénique (F20. 1), la schizophrénie catatonique (F20. 2) ou encore la schizophrénie indifférenciée sous le code F20. 3.

De manière non exhaustive on peut citer les grandes catégories de troubles mentaux que sont les troubles graves altérant la personnalité ou les psychoses, les névroses dans lesquelles on y inclut les phobies, l’hystérie et les névroses obsessionnelles, les TOC notamment ; les troubles de la personnalité comme les personnalités paranoïaque, schizophrène, schizoïde, schizotypique, antisociale, borderline, obsessionnelle compulsive… ; les troubles de l’humeur avec la dépression, trouble bipolaire et trouble maniaque ; les troubles des conduites alimentaires.

Éléments d’épidémiologie

L’organisation mondiale pour la santé (OMS) considère que cinq des dix pathologies les plus préoccupantes pour le XXI ème siècle, à l’échelle mondial, sont des pathologies psychiatriques ou maladies mentales : la schizophrénie, les troubles bipolaires, les addictions, la dépression et les troubles obsessifs compulsifs(TOC) (Wang et al. 2007). Ces troublent seraient la cause importante d’invalidité due à sa chronicité, dans le monde. La mortalité annuelle, notamment par suicide, atteindraient environ 60000 personnes en Europe, un chiffre auquel il convient d’ajouter, une part, bien sûr, non négligeable car difficilement quantifiable de la mortalité non suicidaire. Ces troubles représentent, selon la même source, environ 12,3% de la morbidité générale. Il faut également souligner que ces troubles mentaux seraient à l’origine de handicaps et d’incapacités lourds.

En France, malgré le peu de données épidémiologiques disponibles, il y aurait environ 300 à 500 000 personnes adultes atteintes de psychose délirante chronique dont 20 à 50000 schizophrènes, environ 500000 patients victimes de troubles bipolaires en période maniaque ou dépressive ou encore en rémission. Les troubles névrotiques et anxieux concerneraient environ quatre million de personnes. Certaines données font état d’environ 3% de décès directement liés aux maladies mentales, d’environ 15% de la population générale Française souffrant de troubles mentaux et enfin la pathologie psychiatrique en générale est la première cause de mortalité par suicide chez les 25-35 ans et la deuxième chez les adolescents.

L’exemple de la schizophrénie

Il nous sera demandé, certainement, pourquoi, après cet aperçu général sur la pathologie mentale, c’est la schizophrénie qui y est traitée comme exemple dans ce rapport. En effet, le choix de cet exemple s’est imposé de lui-même car à l’hôpital de jour comme à l’hôpital à temps plein la schizophrénie est la principale pathologie rencontrée chez les patients ayant accepté de collaborer avec nous. Il ne s’agit bien sûr pas d’un travail orienté vers la recherche nécessitant l’exigence méthodologique de type « étude » avec des critères d’inclusion et d’exclusion.

Généralités

En 1908, Le terme de schizophrénie fut introduit par Eugen Bleuler[1] pour désigner une maladie qui existait déjà mais qui n’avait pas été reconnue comme une entité particulière. C’est un état mental caractérisé par une désorganisation progressive de la personnalité entraînant une incohérence des conduites sans affaiblissement primaire de l’intelligence. D’un point de vue étymologique, schizo un terme grec “schizein” signifiant “fractionnement” et phrénie qui vient du grec “phrên”  désignant “l’esprit”. Le terme schizophrénie a été proposé en faisant référence à “crâne divisé” ou à “esprit clivé” du fait de la présence chez un sujet de symptômes de dissociation et dysharmonie entre le fonctionnement affectif ou émotionnel et son fonctionnement intellectuel ou cognitif. Appartenant au groupe des psychoses, la schizophrénie est une maladie qui affecte 1% de la population mondiale (Maki et al, 2005). Il s’agit d’un trouble acquis débutant, dans la majorité des cas, à l’adolescence ou en fin d’adolescence ou chez l’adulte jeune (18 à25 ans). Son évolution est longue, elle est considérée, probablement à tort, comme systématiquement chronique, touchant la plus grande partie de l’existence. Elle est également l’une des sources de décès par suicide (10 à 15%) et de handicaps, notamment social et professionnel.

Comme toutes les maladies mentales, les causes à l’origine de la schizophrénie sont peu connues mais beaucoup de travaux mettent en avant l’implication de nombreux facteurs :

– Les facteurs biologiques : l’hypothèse d’un dysfonctionnement au niveau neurochimique concernant la neurotransmission impliquant la dopamine et la sérotonine, le glutamate, les récepteurs NMDA….mais également d’une éventuelle déficience en glutathion (antioxydant jouant un rôle important à divers niveaux de la transmission synaptique) au niveau cérébral. L’hypothèse génétique  pour qui « le risque de schizophrénie est notablement plus élevé pour les individus apparentés à un schizophrène que pour les sujets de la population générale » (Lempérière et Féline, 2004). Ce risque est multiplié par 12 chez un individu ayant un parent au premier degré schizophrène (père, mère, frère, sœur). Des facteurs biologiques environnementaux sont également mis en cause (hypoxie à la naissance, infection virale de la mère durant la grossesse, carences alimentaires.

– Les facteurs psychologiques : dans l’approche psycho dynamique, la relation à l’objet demeure primitive, de type fusionnel. Il existe une carence des processus d’individuation à l’origine de l’absence des limites du Soi. Dans l’approche cognitive il y a une mise en évidence de troubles, aussi légers soit-ils, affectant pratiquement tous les niveaux du fonctionnement psychologique, y compris la perception, la pensée, la mémoire, les émotions, la motivation, l’attention, les fonctions exécutives, le langage et même la motricité.

– Les facteurs sociaux : certains travaux mettent l’accent sur les influences culturelles, la migration ou encore le rôle de la famille.

I. 2. 2. Symptômes

Il est actuellement admis que la schizophrénie est une maladie hétérogène dans ses symptômes comme dans son expression. Plusieurs modèles cliniques ont été proposés pour rendre compte de cette hétérogénéité. Nous retenons, pour notre part, le modèle de type tri syndromique car c’est le plus communément admis. Ce modèle propose 3 dimensions cliniques :

– la dimension positive représentée par le délire, une déformation subjective de la réalité comme par exemple la persécution. Mais, le délire schizophrénique, appelé également paranoïde, est souvent polymorphe (plusieurs thèmes et mécanismes), de type hallucinatoire dans la majorité des cas, non systématisé (mal organisé, contradictoire et sans aucune construction logique). Il n’est pas inhabituel de constater une succession de plusieurs délires non congruent à l’humeur. Ils portent sur divers thèmes : persécution, mégalomanie, mysticisme, jalousie, transformation corporelle (dysmorphophobie), influence, hypochondrie, filiation, politique ; et sur  plusieurs mécanismes : l’intuition, l’interprétation, l’imagination, les illusions et les hallucinations auditives ou visuelles (le plus souvent rencontrées).

– La dissociation ou la désorganisation qui représente une perte de l’unité de la personne dans sa pensée, son affectivité, dans sa communication et dans son comportement. Au niveau intellectuel, cette dissociation s’exprime par des troubles du cours de la pensée, des troubles du langage allant jusqu’au mutisme ou au semi-mutisme, les stéréotypies, l’emploi de néologismes, des troubles du raisonnement et du système logique s’exprimant  par des pensées magiques, déréelles, le caractère “symbolique” de la communication verbale correspondant à une incapacité à accéder à la compréhension de la métaphore. Ces symptômes dits “positifs” ou “psychotiques” surviennent en général, chez nombre de patients, par crises et peuvent disparaître temporairement, de façon spontanée ou sous l’effet d’un traitement.

– La dimension négative avec des symptômes dits déficitaires, regroupant alogie (difficulté de conversation), émoussement affectif et retrait social mais on peut retrouver également la persistance de la dimension de désorganisation touchant aussi bien le cours de la pensée que le comportement (Peralta et al., 1992). Dans cette dimension, le repli“ autistique[2]”, terme utilisé au sens figuré pour expliquer le repli sur soi, l’isolement social et perte de l’élan vital est prédominant. Le patient schizophrène se coupe peu à peu de la réalité. Il peut également exister une perte d’énergie, une apathie et une réduction drastique de l’expression émotionnelle.

A côté de ces trois dimensions, les troubles cognitifs occupent une place importante (observés chez environ 85% de patients schizophrènes) dans la symptomatologie clinique (Andreasen et Akiskal, 1983). Ces troubles sont même plus fréquents que certains symptômes cliniques habituels tels que le délire ou les hallucinations qui ne sont observés que chez 50% des cas (Palmer et al., 1997).

I. 2. 2. 1. Les différentes formes cliniques

La Schizophrénie paranoïde : Dans cette forme c’est le délire qui prédomine, il est accompagné de discordance. Bien que les thèmes soient multiples, on note la fréquence des expériences de dépersonnalisation, des expériences de transformations corporelles. La prédominance du délire masque au début des éléments dissociatifs qui deviennent de plus en plus évidents.

La catatonie : Le syndrome dissociatif se repère au niveau du comportement, de la psychomotricité. La perte de l’initiative motrice est à l’origine d’un aspect figé, d’un négativisme avec stupeur. On retrouve une angoisse majeure, des stéréotypies gestuelles, des écho- praxies, écholalies…

La Schizophrénie hébéphrénique : Le tableau clinique est dominé par un syndrome dissociatif avec discordance idéique et verbale, indifférence affective, un apragmatisme : le délire est absent ou peu exprimé. L’évolution se fait par poussées au cours desquelles les troubles de la pensée s’accentuent avec installation d’un état déficitaire.

La Schizophrénie simple ou résiduelle : Elle constitue le passage en 10 à 15 ans d’une personnalité schizoïde (tendance à l’isolement, à l’abstraction, inhibition) à une schizophrénie longtemps masquée par une vie sociale pauvre faite de conduites stéréotypées.

L’évolution dépend de la forme de schizophrénie et de la prise en charge thérapeutique.

Il existe 3 évolutions possibles : (i) une rémission qui peut être assimilée à une guérison complète : la personne conserve quelques signes discrets sans traitement (25%), mais il existe des risques de rechute. (ii) accès récurrents : aggravation régulière des troubles (50%). (iii) un état chronique et persistant (résistance ou rebelle au traitement).

I. 2. 2. 3. Le traitement

Au niveau médicamenteux, il est principalement proposé des neuroleptiques, ces derniers ont pour action de « calmer l’agitation et l’hyperactivité neuromusculaire ». Parmi ces neuroleptiques certains sont surtout sédatifs, calmant l’agitation et l’agressivité (ex : la chlorpromazine, la réserpine, Haldol) ; d’autres dits incisifs ou antipsychotiques agissent sur les idées délirantes et les hallucinations (ex : la fluphénazine, Solian*, Leponex*)

Ces médicaments peuvent présenter des effets indésirables comme une prise de poids, du diabète ou des effets indésirables extra pyramidaux (dystonies aigues, dyskinésie…). En complément peut être proposé d’autres thérapies :

TCC : Thérapie cognitives et comportementales, qui repose sur l’analyse des pensées, des croyances et des comportements.

La psychoéducation : techniques développer afin de mieux informer les patients et leur famille sur la maladie et les traitements.

La psychothérapie et L’ergothérapie…

I. 2. 3. Troubles cognitifs

La question de l’indépendance de la dimension cognitive dans la schizophrénie à fait l’objet de nombreux débats. En effet, certains auteurs ont émis l’hypothèse que les troubles cognitifs observés dans la schizophrénie résultaient de l’effet sédatif du traitement antipsychotique. D’autres études rapportent une amélioration des troubles cognitifs dans la schizophrénie sous l’effet de ces mêmes traitements (Keefe et al., 1999). Mais on peut penser que, probablement, ces troubles cognitifs chez un patient schizophrène sont liés directement aux symptômes positifs de la maladie, en d’autres termes, un patient délirant et halluciné peut présenter des troubles de l’attention et/ou de la mémoire. Cette hypothèse est rejetée du fait que la présence des troubles cognitifs est mise en évidence aussi bien durant les phases de crises que durant les phases de rémissions (Heaton et al., 2001). Par ailleurs, d’autres études de corrélation rapportent que le déficit cognitif est indépendant des autres dimensions de la pathologie (Buchanan et al., 2001). En revanche, Frith (1993) considère les troubles cognitifs comme fondamentaux de la schizophrénie, il suggère que la désorganisation de la pensée, les idées délirantes ou les hallucinations découleraient de la présence de troubles cognitifs et non l’inverse (pour une revue voir le modèle cognitif de la schizophrénie de Frith basé essentiellement sur les troubles de la (méta) représentation de l’action)

Plusieurs domaines cognitifs sont touchés dans la schizophrénie. En effet, il ne s’agit pas d’un déficit de l’intelligence mais plutôt de celui des outils qui permettent de l’exercer : la mémoire, l’attention, les capacités d’inhibition, de catégorisation, d’abstraction et de planification…etc. Les déficits cognitifs associés au pronostic à long terme sont essentiellement : la mémoire, les fonctions exécutives, l’attention et dans une moindre mesure les habiletés motrices, le langage et la perception visuelle.

I. 2. 3. 1. Les troubles de la mémoire (s)

L’évaluation des troubles de la mémoire a constitué une des principales tâches de la neuropsychologie clinique. Il est vrai que les plaintes mnésiques représentent un élément dominant du tableau cognitif dans les pathologies psychiatriques en général, et dans la schizophrénie en particulier. Les patients souffrant de schizophrénie présentent une variété de difficultés d’ordre mnésique (Aleman et al., 1999). Ce déficit du fonctionnement mnésique s’exprime par un pauvre rappel libre de listes de mots, de paires de mots associés, d’histoires ou encore de chiffres. Il ne faut pas confondre ces troubles – qu’on peut qualifié de légers mais responsables de handicaps – avec ceux qu’on a l’habitude d’observer chez des patients avec un syndrome amnésique. Selon Calev (2001), ce dysfonctionnement mnésique dans le cas de la schizophrénie serait associé à un déficit d’encodage plutôt qu’à une rétention mnésique. L’apprentissage procédural semble être préservé. En revanche, certains travaux ont montré l’existence d’une altération de la mémoire autobiographique[3] dans ses composantes sémantique et épisodique personnelles des patients schizophrènes.

Le trouble fondamental de la schizophrénie, selon les conceptions récentes (Cuervo-Lombard et al, 2007) serait une perturbation de la conscience. Les patients schizophrènes rappellent peu de souvenirs spécifiques d’expériences personnelles. Les altérations mises en évidence, tant pour la mémoire autobiographique que pour la remémoration consciente, sont particulièrement marquées au moment de l’adolescence et au début de l’âge adulte et impliqueraient une perturbation de la construction de l’identité personnelle (pour une revue voir le modèle de Conway & Pleydell-Pearce, 2000)

Afin de préciser l’état fonctionnel des différents sous-systèmes de la mémoire de travail[4], au sens Baddeley du terme, impliqué dans la schizophrénie, beaucoup de travaux ont été menés ces dernières années. En effet, l’évaluation de la boucle phonologique (mesure d’empans mnésiques verbaux) montre des résultats contradictoires. Les capacités de stockage seraient en revanche intactes, seul le fonctionnement de la boucle de récapitulation en serait atteint, en d’autres termes le déficit éventuel des empans verbaux retrouvé chez les patients atteints de schizophrénie résulteraient essentiellement d’un dysfonctionnement de l’administrateur central. La capacité du registre de stockage visuel de type passif (réponses motrices différées, reconnaissance de la localisation spatiale de cible visuelle par exemple) seraient également réduites chez les mêmes patients.

Schéma 1. Récapitulatif des modules de la mémoire atteints  (en rouge) dans la schizophrénie.

I. 2. 3. 2. Les troubles des fonctions exécutives

Au centre du déficit fonctionnel de nombreux patients victimes de schizophrénie, on retrouve les processus exécutifs (Brazo et Dollfus, 2002). En effet, Les patients atteints de schizophrénie montrent de nombreux déficits liés aux fonctions exécutives comme par exemple la difficulté à formuler un plan d’action ou à combiner de l’information et qui se situe plus généralement dans le traitement de l’information impliquant le recrutement de processus contrôles. Les patients se montrent déviants (nombreuses omissions et erreurs de séquences) comparés aux sujets normaux dans des tâches à forte validité écologique comme par exemple faire de la cuisine. Enfin, il faut souligner qu’avec certains tests psychométriques on a mis en évidence des troubles des fonctions exécutives comme le trouble de la conceptualisation (avec le sous-test des « similitudes » de la WAIS-R), de l’élaboration de règles (Tour de Londres), de la planification (Wisconsin Card Sorting Test), le maintient des programmes verbaux (Test de Fluence Verbale, le Wisconsin Card Sorting Test et le Test de Stroop) ou encore de la flexibilité mentale (Wisconsin Card Sorting Test, Trail Making Test, Test de Stroop). Certaines études ont montrée également des corrélations positives entre la mémoire de travail et les fonctions exécutives, notamment la mémoire de travail avec manipulation de l’information et le nombre de catégories complétée à l’épreuve de WCST et corrélation faibles avec le nombre d’erreurs persévératives, et entre la mémoire de travail de type visuo-spatiale (réponses oculomotrices différées)et les fonctions exécutives tant au niveau du nombre de catégories complétées qu’en nombre d’erreurs persévératives au WCST.

Cliniquement ces troubles des fonctions exécutives se manifestent dans la schizophrénie par une perte de la capacité d’abstraction (comprendre le sens abstrait des proverbes par exemple) et par des comportements erronés et persévérants (reproduire la même action même si elle est fausse) et ce malgré des capacités intellectuelles préservées. Les déficits des fonctions exécutives peuvent avoir des répercussions importantes sur le fonctionnement quotidien et sur les interactions sociales. En effet, exécuter une action nécessite un ajustement permanent de celle-ci à la situation, jusqu’à ce que le but soit atteint. Des mécanismes de contrôle (flexibilité mentale…) assurent un ajustement en confrontant à chaque instant, pendant l’exécution, les données issues de la situation externe. Les anticipations sont générées à partir de la mémoire et des expériences antérieures. Elles sont intégrées aux perceptions pour interpréter la situation, lui donner un sens. Elle permet également de ne pas attribuer à la réalité externe des événements résultants de nos propres actes. Selon Frith « Si la perception n’est plus corrigée par les anticipations des conséquences sensorielles de l’action engagée, le sujet perçoit les effets de sa propre action exactement de la même manière qu’il perçoit les événements sensoriels produits par une cause externe ou un autre agent. » Ceci favorisant alors les hallucinations.

I. 2. 3. 3. Les troubles des fonctions attentionnelles

Chez les patients atteints de schizophrénie, les ressources attentionnelles sont généralement réduites (Lussier et Stip, 1999). D’autres sources assez récentes postulent que ces mêmes patients sont moins sensibles aux stimuli distracteurs que les sujets sains, une difficulté liée aux processus de sélection de l’item ou du stimulus cible (attention sélective déficitaires). L’enregistrement de potentiels évoqués montre d’une part une lenteur dans les réponses (temps de réaction élevés) et d’autre part la qualité des réponses est inadaptée. L’hétérogénéité de l’atteinte cognitive, dans la schizophrénie, fait qu’on peut incriminer à tort la composante attentionnelle alors qu’il s’agisse d’un déficit de la mémoire de travail (oubli et apprentissage de la consigne). En plus des déficits observés dans la recherche visuelle d’une cible, s’ajoute un autre déficit d’ordre attentionnel mais qui concerne cette fois-ci l’attention soutenue objectivé par le CPT (Continuous Performance Test) (Chen et Faraone, 200).

I. 2. 3. 4. Les troubles des habiletés motrices

Les habiletés motrices sont aussi pointées du doigt dans la pathologie mentale de type schizophrénie. En effet, dans une tâche motrice les patients atteints de schizophrénie peuvent présenter des mouvements discontinus et lents pendant leur l’initiation. On relève également des persévérations, une incapacité à changer de comportement quand il y a erreur et une incapacité à mettre fin à un comportement. A cela s’ajoute l’atteinte de la poursuite visuelle «  eye tracking », un déficit en lien direct avec les fonctions frontales.

Les sujets schizophrènes présentent, selon la théorie de Frith postulant des troubles de la représentation de l’action, une incapacité à produire des “actions auto générées” et un déficit du monitoring central de l’action et de l’intention. Frith distingue plusieurs perturbations cognitives : (i) l’incapacité à généré des actions intentionnelles susceptible de provoquer un appauvrissement de la production des actions, du discours et de la pensée ; les persévérations et les stéréotypies et enfin des actions inappropriées. ; (ii) l’incapacité à “monitorer” les actions intentionnelles (dirigées vers un but) susceptible de provoquer un déficit du monitoring de leurs propres intentions d’actions d’où le délire d’influence, les idées délirantes du contrôle étranger, les intrusions de pensée… ; (iii) l’incapacité à “monitorer” les croyances et les intentions d’autrui conduisant aux idées délirantes de référence et aux hallucinations en troisième personnes.

I. 2. 3. 5. Les troubles du langage

Il existe chez certains patients schizophrènes des troubles du langage parler comme du langage écrit mais moins invalidant que les autres troubles cognitifs. Dans certains cas on retrouve une schizophasie impliquant une désorganisation majeure du langage proche de la sémiologie d’aphasie fluente

En résumé, les troubles cognitifs associés à la schizophrénie sont connus depuis longtemps mais ils ne font pas partie des critères de diagnostic de cette maladie. Certains proposent qu’ils le deviennent, sur la base d’un certains nombres d’arguments que sont : leur fréquences et leur sévérité, leur indépendance par rapport aux autres symptômes, leur retentissement dans la vie quotidienne et enfin la nécessité d’une évaluation et d’une prise en charge spécifique.

Sont également évaluées les troubles en rapport avec la perturbation des gestes non expliqués par une atteinte motrice, sensitive ou intellectuelle (praxies), les fonctions visuo-spatiales (apraxie constructives, orientation topographique et la négligence unilatérale) et les agnosies

I. 2. 3. Schizophrénie et démences

On dispose de très peu de données cliniques concernant le diagnostic de démence chez des patients schizophrènes. Certains auteurs ont pu identifier une population (même limitée en nombre) de patients  schizophrènes remplissant les critères du DSM-IV de démence et un score au MMSE inferieur à 24 (De Vries et al., 2001). En effet, ces patients présentaient des troublent de la mémoire, des troubles de l’orientation temporelle et spatiale, des désordres au niveau du jugement et du raisonnement avec des difficultés d’évaluation de leur âge, de leur durée d’hospitalisation…etc. Ces patients présentaient des symptômes psychotiques et diagnostiqués schizophrènes depuis 9 ans pour certains et depuis 30 ans pour d’autres. Sur le plan cognitif, les auteurs ont retrouvé une atteinte des fonctions visuo-spatiales prédominants (Figure de Rey) et des troubles du langage concernant la sphère sémantique. Les tests de mémoires et de ceux des fonctions exécutives sont également perturbés. L’évolution d’un seul patient, parmi ce groupe, déjà évalué six ans plutôt montre un sévère déclin cognitif au niveau de l’intelligence générale, de la mémoire et des fonctions exécutives confirmant ainsi l’existence d’un syndrome démentiel chez des patients schizophrènes.

I. 2. 4. Structures anatomo-fonctionnelle

Selon Pantelis et al (2003), la structure cérébrale des patients schizophrènes est caractérisée par une réduction du volume de la substance grise au niveau de tous les lobes cérébraux, d’une hypertrophie des ventricules (dès le début de la maladie) et des sillons. Cette diminution toucherait en premier lieu le lobe temporal et plus particulièrement la région de l’hippocampe et dans une moindre mesure le cortex cingulaire antérieur et le lobe temporal médian suite à une carence en protéines synaptiques.

I. 3. Bibliographies

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